LE PATOLOGIE DELLA COLONNA VERTEBRALE CAUSATE DAL LAVORO - spondilodiscoartrosi

LE PATOLOGIE DELLA COLONNA VERTEBRALE 

LAVORO CORRELATE

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Condiviso con tanto amore e senso di giustizia per tutti quei malati sofferenti senza risposte certe. Raymond 

Pierluigi Bernardini

Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma.

Istituto di Medicina del Lavoro

INTRODUZIONE

Le patologie della colonna vertebrale correlate al lavoro occupano un ruolo preminente nel contesto delle malattie da lavoro dell’apparato locomotore, generalmente denominate muscoloscheletriche, ma che coinvolgono non solo muscoli ed ossa, ma anche cartilagini, capsule articolari, legamenti, tendini, borse, guaine, nervi, vasi.

Sempre più spesso tali affezioni sono messe in rapporto con attività lavorative caratterizzate da un prolungato ed intenso impegno funzionale dei distretti articolari del rachide.

Si tratta di patologie a genesi multifattoriale, essendo riscontrabili anche nella popolazione non esposta a rischi lavorativi, in conseguenza di fattori causali locali o generali, quali pregressi traumatismi, invecchiamento, patologie dismetaboliche, sedentarietà, eccesso ponderale, attività sportive e ricreative, ecc.

Il mal di schiena o low back pain (LBP) è la forma più frequente di patologia della colonna vertebrale: in un editoriale di Lancet del 1999 si legge che almeno una volta nel corso della vita 8 persone su 10 sono destinate a soffrirne in maniera significativa, e 3 su 10 ne hanno sofferto nel corso dell’ultimo anno. Secondo l’Agenzia Europea per la Sicurezza e la Salute sul lavoro in Europa soffrono ogni anno di LBP il 30 % dei lavoratori, il che corrisponde a circa 44 milioni di persone.

Vari elementi spingono a ritenere che si tratta di un fenomeno in espansione, perchè molti dei fattori causali, quali la sedentarietà, tendono ad aumentare, che va valutato anche come costi sociali ed economici che incidono su bilanci, strategie occupazionali e politiche socio-economiche.

Negli Stati Uniti il LBP costituisce, secondo il NIOSH, la seconda causa di richiesta di riconoscimento di danni da lavoro, è la principale causa di disabilità e di perdita di giornate lavorative per i lavoratori con meno di 45 anni e costituisce un terzo delle spese di risarcimento per malattie da lavoro. Statistiche inglesi ed americane indicano che su 100 lavoratori ogni anno si perdono circa 30 giorni di lavoro a causa di LBP.

In Italia, secondo dati ISTAT del 2000, le malattie degenerative della colonna rientrano ai primi posti nelle cause di riconoscimento di pensioni di invalidità dell’INPS e di invalidità civile. I ricoveri ospedalieri per malattie dell’apparato osteoarticolare (esclusa la traumatologia) in istituti di cura per acuti per persone di età compresa tra 15 e 64 anni, fascia che comprende la popolazione lavorativa attiva, sono stati 300.000 (su un totale nazionale di 9,4 milioni di ricoveri) con una durata media di degenza di 15 giorni.

Dal punto di vista assicurativo le patologie della colonna vertebrale afferiscono all’INAIL come infortunio sul lavoro, o come malattia professionale non tabellata che, per essere accettata come tale viene sottoposta ad una sorta di istruttoria nelle sedi periferiche e ad una valutazione definitiva presso la Sovrintendenza Medica Generale.

Nella tab.1 sono indicati gli infortuni a carico della colonna relativi al 1999, in rapporto agli esiti (invalidità temporanea, permanente, morte) ed in rapporto ai settori lavorativi. Ai fini della valutazione delle patologie da sovraccarico biomeccanico correlate al lavoro è evidente che i dati della tabella hanno solo un valore indicativo, in quanto si riferiscono al totale degli infortuni sul lavoro che hanno interessato la colonna indipendentemente dalla causa (quindi comprendono anche il gran numero di traumi diretti), tuttavia permettono di individuare l’ordine di grandezza e la gravità del problema. Il LBP acuto verosimilmente si inserisce nel contesto dei circa 60.000 infortuni che causano inabilità temporanea, mentre le ernie discali tra i circa 5000 infortuni con esiti permanenti.

Tabella 1 Infortuni a carico della colonna vertebrale, riconosciuti dall’INAIL, avvenuti nel 1999
	Inabilità Temporanea	Inabilità Permanente	MORTE	Totale
Agricoltura	4731	551	11	5293
Industria e servizi	58045	2431	50	60526
Aziende artigiane	11137	792	20	11949
Altre aziende	44872	1560	29	46461
Totale	118785	5334	110	68996

Nella tabella 2 sono indicati gli infortuni sul lavoro riconosciuti dall’INAIL riferiti all’anno 1998, caratterizzati dalla forma di accadimento “sollevando e spostando con sforzo” e suddivisi in rapporto agli esiti ed ai settori lavorativi. Il LBP si inserisce in questo caso nel contesto dei 35000 accadimenti che si sono risolti senza esiti; le ernie discali da sforzo verosimilmente tra i 900 infortuni con esiti.

Tabella 2 Infortuni indennizzati dall’INAIL, accaduti nel 1998, “Sollevando e spostando con forza”
	Inabilità Temporanea	Inabilità Permanente	MORTE	Totale
Agricoltura	1900	93	1	1994
Industria e servizi	17339	442	1	17782
Aziende artigiane	3530	161	1	3692
Alte aziende	13027	264		13291
Totale	35796	960	3	36759

Nella tab.3 sono indicate le malattie professionali da sovraccarico biomeccanico del rachide espresse come numero di casi esaminati dalla Sovrintendenza Medica Generale negli ultimi 7 anni. Appare evidente che si tratta di un fenomeno in netto incremento, anche se la sua dimensione globale rimane ancora molto contenuta.

Tabella 3 Malattie professionali da sovraccarico biomeccanico del rachide valutate presso la Sovrintendenza Medica Generale dell’INAIL
	Pareri espressi	Pareri Accolti	Pareri respinti	Ulteriori accertamenti
1996	36	1	35	0
1997	40	3	31	6
1998	63	14	22	27
1999	81	19	40	22
2000	209	60	99	50
2001	206	52	105	49
6/2002	168	46	90	32

PATOLOGIE CRONICHE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO

La parte prevalente delle patologie della colonna lavoro correlate riguarda la cosiddetta spondilodiscoartrosi. Con questo termine si intendono le alterazioni cronico-degenerative della colonna, in genere a carattere evolutivo, che consistono inizialmente in alterazioni regressive del disco intervertebrale (discopatia degenerativa di Putti) e secondariamente in alterazioni della cartilagine che riveste i corpi vertebrali che causa, a sua volta, modificazioni delle strutture ossee nella parte anteriore dei singoli corpi vertebrali (artrosi intersomatica) e posteriore (interapofisaria).

Il disco intervertebrale è composto da una robusta struttura periferica, formata da lamelle concentriche di fibre collagene ed elastiche, e da un nucleo polposo costituito da una massa gelatinosa sferoidale che assorbe le sollecitazioni meccaniche che riceve e le ridistribuisce in maniera uniforme su tutte le strutture osteoarticolari contigue.

L’elemento critico che rende particolarmente vulnerabile il disco dipende dal fatto che si tratta di una struttura del tutto priva di irrorazione sanguigna, pertanto gli scambi metabolici avvengono solo per un delicato equilibrio tra processi di diffusione semplice per i quali le forze oncotiche ed osmotiche della parte interna del disco tendono a richiamare liquidi nutrienti all’interno e la pressione meccanica che tende a far fuoriuscire liquidi e soluti all’esterno. Quando il disco sottoposto a carico la pressione oncotica interna aumenta per la fuoriuscita di acqua e di conseguenza, una volta cessato il carico, il flusso si inverte ed acqua e nutrienti passano dal liquido articolare all’interno del disco. E’ evidente che tutto il meccanismo è basato sull’alternarsi equilibrato di pressione/depressione, dunque se questo equilibrio si altera, come nel caso di pressioni eccessive o posture fisse prolungate, tutto il meccanismo di nutrizione del disco viene a decadere. Vari elementi portano a ritenere che la condizione di requilibrio del meccanismo si attua nella posizione in piedi, mentre durante la posizione distesa prevalgono le forze oncotiche ed osmotiche.

Sin dall’adolescenza il contenuto idrico del disco tende a ridursi e dopo i 20 anni le lamine dell’anulus tendono a frammentarsi e distanziarsi e le fibre di collagene contenute nel nucleo tendono a precipitare e trasformarsi in un tessuto fibrotico; dopo i 40 anni il nucleo polposo è quasi indistinguibile dall’anulus e già da questa età il disco presenta una struttura quasi omogenea, è povero di acqua, poco elastico, assottigliato. La perdita di elasticità e di spessore riducono la capacità di assorbire e redistribuire gli stress meccanici e causano una protrusione del disco oltre il suo normale perimetro (bulging disk).Gli stress meccanici si concentrano allora sui bordi dei corpi vertebrali, alterano le membrane limitanti e determinano lo sviluppo di osteofiti a becco, ad uncino, a rostro; l’intera membrana limitante discosomatica cartilaginea presenta chiazze distrofiche, assottigliamenti, fissurazioni, ulcere , associate ad osteosclerosi subcondrale (addensamento del tessuto osseo nelle zone di cartilagine usurata) e cavità pseudocistiche nelle zone osteosclerotiche (geoidi).

Nelle fasi avanzate di danno il disco intervertebrale risulta tanto indebolito da consentire alla vertebra sovrastante di scivolare in avanti ed a quella sottostante di dislocarsi in dietro in una sorta di sublussazione e di listesi che provoca inesorabilmente ipersollecitazione delle articolazioni interapofisarie posteriori, con restringimento della rima articolare, alterazioni della cartilagine e della membrana sinoviale ed apposizioni osteofitiche sui processi articolari.

I fenomeni artrosici possono determinare dolore locoregionale, lombalgia e cervicalgia, e limitazioni dell’escursione articolare da ostacolo meccanico e da contrattura muscolare antalgica.

Il dolore locoregionale costituisce il principale correlato clinico dell’artrosi della colonna, tuttavia manca del tutto l’evidenza che alle alterazioni morfologiche dell’osso rilevabili radiologicamente debba coincidere necessariamente una sintomatologia dolorosa, nel senso che possono esistere manifestazioni dolorose gravi senza alterazioni del quadro radiologico, così come possono esistere gravi segni radiologici di artrosi senza il corrispettivo clinico di dolore; né tanto meno esiste una correlazione tra gravità delle alterazioni morfologiche e gravità dei sintomi. Ciò si spiega con il fatto che i sintomi non dipendono dall’entità dei fenomeni morfologici, ad esempio dagli osteofiti, quanto dai rapporti che gli osteofiti contraggono con le strutture sinoviali, nervose e vascolari. Solo con l’avvento della TC e della RM, che consentono di visualizzare direttamente tali strutture, è stato possibile definire con maggiore precisione le basi fisiopatologiche del dolore.

Infatti il dolore trae origine dall’irritazione o dalla compressione delle fibre del plesso nervoso endorachideo che si distribuiscono alla porzione periferica dell’anulus fibroso, al legamento longitudinale posteriore, al periostio che ricopre i corpi vertebrali e l'arco posteriore, ligamenti gialli interlaminari, alle formazioni capsuloligamentose delle articolazioni apofisarie. Da ciascuna di queste sedi può trarre origine il dolore.

La sintomatologia dell’artrosi vertebrale può complicarsi con

• Stenosi vertebrale acquisita da spondilodiscoartrosi, ovvero un restringimento mono o plurisegmentario del canale vertebrale che può comportare la compressione delle radici spinali (sindromi radicolari) o del midollo (sindromi midollari). I fattori causali sono costituiti da osteofitosi dei corpi vertebrali; osteofitosi, ipertrofia o sublussazione delle faccette articolari; protrusione (bulging) dei dischi intervertebrali; ernia discale posteriore; iperplasia o calcificazione dei ligamenti gialli; ossificazione del ligamento longitudinale posteriore; ipertrofia degenerativa dei ligamenti inter-vertebrali. La stenosi vertebrale acquisita si affianca alle forme idiopatiche, in cui il canale vertebrale appare di dimensioni ridotte per cause congenite, ed alle forme acquisite causate da traumi o da localizzazioni neoplastiche mielomatose o carcinomatose, meningiomi e neurinomi. La stenosi vertebrale può causare sintomi da mielopatia compressiva, più frequentemente a livello cervicale; a livello lombare può causare compressioni del cono midollare o della cauda equina.

• Sindromi radicolari (cervicobrachialgia e lombosciatalgia) quando gli osteofiti sviluppati nei pressi del forame di coniugazione comprimono o irritano la radice nervosa (più spesso C6, C7, L4, L5 )che occupa quel forame.

• Sindromi vascolari tra cui la Sindrome di Neri-Barrè-Lieu, caratterizzata da compressione delle arterie vertebrali che decorrono nei forami intertrasversari cervicali, ad opera di osteofiti che si sviluppano sui bordi laterali delle ultime vertebre cervicali. Si tratta di una rara sindrome, attualmente molto ridimensionata come incidenza, forse troppo spesso evocata in caso di algie nucali e disturbi dell’equilibrio.

Topograficamente l’artrosi del rachide si suddivide in artrosi cervicale, dorsale e lombare, cui corrispondono i quadri clinici di cervicalgia, toraco-algia (relativamente rara), la lombalgia, la lombosciatalgia, la lombocruralgia.

La cervicalgia

Si tratta di una affezione molto frequente che consiste in un dolore in regione cervicale irradiato più spesso alla nuca, ai muscoli cucullari, alle spalle. Nella forma acuta insorge in concomitanza di un movimento brusco, o di una perfrigerazione; i muscoli paravertebrali sono spesso contratti con deviazione secondaria in cifosi o scoliosi del rachide cervicale. La causa è analoga a quelle della lombalgia, ed è costituita da uno stimolo meccanico esercitato da una protrusione del disco o da osteofiti sulla parete dello speco vertebrale, innervata dal plesso nervoso endorachideo, ed in partricolare sull’anulus fibroso, sul legamento longitudinale posteriore, sulla parete anteriore del sacco durale, sulle capsule delle articolazioni apofisarie posteriori.

B) La cervicobrachialgia

Il dolore cervicale può irradiarsi dal collo verso un arto superiore per irritazione o compressione di una radice spinale. La causa può essere un’ernia discale posterolaterale, o da una salienza dell'anulus associata a produzioni osteofitiche. Si tratta di un problema non frequente che coinvolge il sesso maschile con rapporto 2/1. Gli spazi discali interessati sono quello C6-C7 e meno frequentemente C5-C6.

I sintomo rachidei sono quelli della cervicalgia, più accentuati; i segni periferici sono i seguenti:

Disco C6-C7 che comprime la radice C7: Dolore, parestesie ed ipoestesia che si distribuiscono alla nuca, alla regione interscapolare, alla faccia posterolaterale del braccio e dell’avambraccio, al dito indice ed al medio. Coesiste ipovalidità dei muscoli grande pettorale, grande dorsale, tricipite, estensori del carpo e selle dita. E’ indebolito il riflesso tricipitale.

Disco C5-C6 che comprime la radice C6: dolore, parestesie ed ipoestesia che si distribuiscono alla faccia antero mediale del braccio e dell’avambraccio fino al pollice. Coesiste ipovalidità dei muscoli grande pettorale bicipite, brachiale anteriore, pronatore rotondo. Sono indeboliti i riflessi bicipitale e radioflessore.

Nella diagnosi differenziale vanno presi in considerazione le sindromi da dello stretto sopraclaveare (costa cervicale, sindrome dello scaleno) che possono irritare il tronco inferiore del plesso cervicale (radici C8-D1) ed alcune sindromi vascolari da spasmo della succlavia.

C) La stenosi del canale vertebrale

La sintomatologia è correlata alla sede della compressione; se sono interessate le vie piramidali si ha paresi spastica che coinvolge gli arti inferiori nei casi di compressione toracica, gli arti inferiori e talora anche i superiori nei casi di compressione cervicale. la lesione delle corna anteriori determina fascicolazioni, paresi flaccida e atrofia dei muscoli innervati da quel segmento di midollo, ad esempio del deltoide e del bicipite brachiale in caso di lesione di C5 e C6. La lesione dei fasci spino-talamici determina disturbi della sensibilità termodolorifica. Il decorso è in genere lento, con inizio torpido, ma nel caso (raro) di ernia del disco posteriore può essere acuto. TC e RM costituiscono i presidi diagnostici dirimenti.

D) La lombalgia

La lombalgia, che corrisponde al low back pain, il dolore è localizzato al rachide lombare, nella zona compresa tra il margine inferiore delle ultime coste e la regione glutea. Il dolore si accentua con la pressione locale e con i tentativi di mobilizzazione. Se il dolore è intenso si associa contrattura delle masse muscolari paravertebrali, con atteggiamento obbligato del rachide in flessione anteriore o laterale, e rigidità del tronco. La lombalgia risulta causata da un’ernia discale in circa il 10 % dei casi; nella maggioranza degli altri casi la causa non è determinabile.

La lombalgia può instaurarsi acutamente senza causa apparente, o in conseguenza di uno sforzo. I meccanismi che si ritengono più implicati sono: una distensione acuta delle fibre dell’anulus e del legamento longitudinale posteriore, oppure una distorsione delle articolazioni interapofisarie con piccole lesioni ligamentose o capsulari. L’esordio acuto può essere particolarmente intenso, ma la durata dell’affezione è in genere breve, nella forma più comune regredisce in 2-3 settimane, in qualche caso il dolore può persistere. In linea generale se dura più di 4 settimane si parla di una forma sub-cronica, dopo 3 mesi di forma cronica.

La lombalgia cronica può derivare dal protrarsi smorzato di una forma acuta, o può insorgere direttamente con caratteri di dolore subcontinuo con fasi alterne di miglioramento ed esacerbazione. In molti casi la persistenza del dolore diviene esasperante ed interferisce fortemente sul benessere, sulla qualità della vita, e sulla capacità lavorativa della persona interessata.

E) La lombosciatalgia e la lombocruralgia

Il dolore lombare può irradiarsi verso l’arto inferiore come lombosciatalgia con distribuzione radicolare nei territori del nervo sciatico (radici L5, S1 e plesso sacrale) e come lombocruralgia (radice L4).Le radici nervose nel loro percorso tra la fuoriuscita dal midollo e la fuoriuscita dal forame di coniugazione prendono stretto contatto con numerose strutture: i corpi vertebrali, il disco, il ligamento longitudinale posteriore, l’articolazione interapofisaria, l’osso del canale di coniugazione: ogni alterazione strutturale di queste strutture può irritare o comprimere la radice nervosa contigua.
Pertanto le cause della lombosciatalgia da considerare nella diagnosi differenziale sono numerose:

• ernia discale

• artrosi intersomatica con osteofitosi che irrita la radice nervosa

• artrosi interapofisaria per osteofiti e per restringimento del forame di coniugazione

• anomalie congenite come sacralizzazione dell’ultima lombare, schisi della prima sacrale, spondilolisi e spondilolistesi

• spondilodisciti

• ematomi e neurinomi

• stenosi congenite ed acquisite del canale rachideo

PATOLOGIE ACUTE: LE ERNIE DISCALI

L’ernia discale si verifica quando, sotto l’impulso di una sollecitazione meccanica, il nucleo polposo del disco intervertebrale si fa strada tra le fibre dell’anulus attraverso preesistenti deiscenze di natura degenerativa e fuoriesce dal disco stesso, più spesso nella zona posterolaterale lasciata scoperta dal rinforzo costituito dal legamento longitudinale posteriore. Se il tessuto erniato comprime una radice spinale compare la sintomatologia. La sede più frequente di ernie discali riguarda il disco posto tra l’ultima vertebra lombare e la prima sacrale, seguono le ernie del disco L4-L5 (insieme costituiscono più del 90 % delle ernie discali) ed L3-L4.

Dal punto di vista anatomo patologico è interessante ricordare che l’esame del tessuto erniato permette di distinguere tra un’ernia recente ed un’ernia inveterata; il discrimine tra le due forme è costituito dalla ricchezza in acqua del tessuto erniato che, se è recente, appare biancastro, elastico, lucente ed è associato ad edema della radice compressa; se non è recente appare giallastro, opaco, anelastico contiguo ad una radice nervosa assottigliata ed aderente al grasso periradicolare. Questa particolarità è sfruttata dalla RM, in quanto tale tecnica diagnostica è capace di discriminare le immagini in base al contenuto di acqua nei tessuti. Il riscontro nelle sequenze T2-dipendenti di alta intensità di segnale a livello dell’ernia depone per la presenza di una quota di edema che risulta tipica delle ernie acute; al contrario il riscontro di bassa intensità di segnale depone per fenomeni fibrotici indicativi di una condizione di cronicità.

La sintomatologia dolorosa lombare si accentua in genere alla digitopressione, è causa di rigidità del rachide lombare per contrattura antalgica della muscolatura, si irradia all’arto inferiore lungo il dermatomero corrispondente alla radice interessata:

L4: lombocruralgia ovvero dolore lungo la faccia interna della coscia fino al ginocchio (associata ad ipotonia del quadricipite che rende ipoevocabile il riflesso rotuleo).Il dolore si accentua con la manovra di Wassermann (iperestensione dell’arto sul bacino a ginocchio esteso)..

L5: lombosciatalgia, ovvero dolore lungo la faccia posteroesterna della coscia, laterale della gamba e dorsale del piede fino all’alluce; è associata a deficit dei muscoli anteriori della gamba che ostacola la marcia sui talloni. Il dolore si accentua per “stiramento” delle radici, mediante la manovra di Lasegue (estensione del ginocchio a coscia flessa sul bacino). E’ in genere ostacolata la marcia sui talloni.

S1: lombosciatalgia, ovvero dolore lungo la faccia posteriore della coscia, posteriore della gamba e plantare del piede fino al V dito: si associa a deficit del tricipite surale. Il dolore si accentua per “stiramento” delle radici, mediante la manovra di Lasegue (estensione del ginocchio a coscia flessa sul bacino). E’ in genere ostacolata la marcia sulle punte dei piedi.

Le ernie discali si presentano come patologie acute che pongono una serie di problemi legati al loro inquadramento come infortuni sul lavoro.

Il primo passo per un corretto inquadramento è la identificazione della causa violenta responsabile della lesione dell’anulus e della protrusione del nucleo polposo. La condizione più frequente si riferisce ad ernie discali comparse acutamente a seguito di un atto lavorativo svolto con busto in flessione con consistente impegno di forza muscolare, come nel caso di un infermiere che è colto da lombalgia acuta mentre solleva dal letto un paziente non autosufficiente.

Per definire la causa violenta va analizzato il gesto tecnico associato alla sintomatologia per tentare di distinguere due differenti condizioni: "l’atto di forza” identificabile come comune impiego di energia muscolare richiesta per l’espletamento di un normale atto lavorativo, ben distinta dallo “sforzo” vero e proprio inteso come atto lavorativo straordinario che presuppone un impegno muscolare improvviso, abnorme ed imprevisto, molto superiore a quello del “normale” impegno muscolare tipico dell’atto di forza.

Il problema potrebbe essere esemplificato in questi termini: lo sforzo appare dotato di una dignità etiologica sufficiente a configurare la causa violenta propria dell’infortunio, mentre l’atto di forza non ha di per sé i caratteri della causa violenta.

Una prima considerazione che limita il valore della semplificazione riguarda il fatto che non è possibile quantificare in termini assoluti le due condizioni, che vanno evidentemente correlate alla persona vittima dell’evento acuto; ad esempio movimentare un paziente non autosufficiente di 80 kg può essere relativamente agevole per un robusto infermiere maschio (non da solo), ma può divenire uno sforzo vero e proprio per una infermiera (non da sola) dalla corporatura minuta.

Una seconda critica riguarda il fatto che l’atto di forza può assumere una vis lesiva sufficiente a considerarsi come sforzo quando la persona colpita si trovi in una condizione temporanea o permanente che possa favorire l’erniazione del disco; ad esempio nel caso di un autotrasportatore che si china a sollevare una valigia dopo un viaggio di molte ore; in questo caso la muscolatura paravertebrale si trova in una condizione di ipotonia che favorisce la protrusione e la rottura del disco per effetto di una transitoria turbativa dell’equilibrio delle forze che agiscono sul disco. Un secondo esempio è quello di un trattorista sottoposto a microtraumatismi delle strutture osteoarticolari della colonna e dell’anulus per effetto delle vibrazioni trasmesse a tutto il corpo dal trattore in movimento; in questo caso un uno sforzo che superi anche di poco le caratteristiche dinamiche dell’atto di forza può produrre una rottura dell’anulus con fuoriuscita del nucleo polposo.

Una ulteriore questione deriva dalla nozione che una sollecitazione in flessione forzata della colonna non ha mai una vis lesiva sufficiente a causare un’ernia discale se l’anulus è perfettamente integro, ovvero al contrario se c’è un’ernia discale vuol dire che c’è una preesistente alterazione degenerativa dell’anulus che si considera come momento concausale significativo nella genesi dell’ernia. Questa nozione può essere utilmente applicata in tutti i casi di ernia del disco insorti in persone che lavorano in attività a rischio per la colonna, in quanto il lavoro diviene responsabile sia della condizione acuta (atto di forza / sforzo) sia della condizione favorente (alterazione degenerativa dell’anulus). A questo proposito l’esempio del trattorista sembra calzante.

Un problema che si è posto in passato riguarda la valutazione degli esiti di un’ernia del disco nel caso in cui la persona affetta si fosse rifiutata “senza giustificato motivo” di sottoporsi ad intervento chirurgico. Ebbene negli ultimi anni si è avuto un sensibile ridimensionamento dei criteri di indicazione all’intervento, dato che in gran parte dei casi, in assenza di fatti paretici, la sintomatologia regredisce spontaneamente. Dunque la valutazione degli esiti attualmente deve essere effettuata caso per caso senza riporre eccessivo significato all’adesione ad una proposta di terapia chirurgica. Peraltro attualmente la valutazione del danno conseguente ad un’ernia discale è meno complessa per l’adozione delle tabelle del danno biologico. Due casi di personale osservazione esemplificano la complessità del problema.

Caso N°1: 48enne, pediatra ospedaliero. Nel maggio 1998 compare una lombosciatalgia bilaterale associata a cruralgia sinistra, che dura varie settimane. La RM evidenzia segni di discopatia degenerativa L4-L5 ed L5-S1. Nel gennaio 2001 compare una grave sciatalgia bilaterale che dura 4 mesi. Una seconda ed una terza RM sono sostanzialmente invariate rispetto alla precedente. Nel maggio 2001 i sintomi regrediscono ed il pediatra riprende il lavoro. Nel luglio 2001, durante un turno di guardia nel reparto di terapia intensiva pediatrica, un meccanismo d’allarme avverte che il respiratore automatico di un piccolo paziente non funziona, con imminente pericolo di vita. Il pediatra interviene d’urgenza, ed in tempi concitati con la mano sinistra ventila il bambino con un palloncino manuale e con la mano destra riattiva il ventilatore meccanico esercitando un certo sforzo, il tutto con il busto flesso a 90° e ruotato di 40° .Dunque sforzo in flessione e torsione del busto in posizione squilibrata, in emergenza. Compare una lombocruralgia ipearcuta con blocco lombare in flessione. La RM dimostra una ernia discale L3-L4 che comprime la radice L3. Per la persistenza dei sintomi viene effettuato intervento che determina immediato miglioramento dei sintomi. In una prima istanza l’INAIL respinge la domanda di riconoscimento di infortunio per mancanza di causa violenta.

Caso N°2: 41enne, autotrasportatore. Dal luglio 1998 trasportatore in proprio di carni bovine macellate. Ogni giorno trasportava a spalla dal furgoncino alle celle frigorifere 20-30 “quarti di bue” del peso di 30-120 Kg, con il collo fortemente reclinato. Nel dicembre 1998, durante un trasporto a spalla, comparve una cervicobrachialgia acuta sinistra. La RM evidenziò ernia del disco cervicale C5-C6 con elettroneurografia positiva per radicolopatia C6 .In prima istanza l’ INAIL respinge una la domanda (tardiva) di riconoscimento di infortunio.

I FATTORI DI RISCHIO NON PROFESSIONALI

Le patologie della colonna da sovraccarico funzionale sono un esempio tipico di affezioni a genesi multifattoriale; la resistenza della cartilagine è l’elemento critico per l’innesco del processo degenerativo. Possono concorrere a danneggiare il trofismo della cartilagine varie condizioni:

• fattori anagrafici

• fattori ormonali (ipotiroidismo, menopausa)

• fattori generali (sedentarietà, eccesso ponderale, ereditarietà, gravidanze)

• dismorfismi della colonna (scoliosi, spondilolisi, asimmetrie da dismetria degli arti)

• pregressi traumi o interventi sulla colonna

• attività sportive (sport motoristici, atletica pesante, tuffi, canoa, rugby, sport agonistici in genere).

• Fattori patologici acquisiti (spondilodisciti, osteoporosi, neoplasie)

I FATTORI DI RISCHIO PROFESSIONALI

I fattori di rischio professionali sono inquadrabili in varie categorie: la movimentazione o il sollevamento manuale dei carichi, l’esposizione a vibrazioni trasmesse a tutto il corpo, le posture protratte ed i movimenti e torsioni abnormi del tronco.

Il NIOSH nel 1997 ha studiato 5 gruppi di attività lavorative ritenute a rischio elevato per la colonna ed ha stilato una classifica delle attività in cui l’evidenza di un ruolo causale fosse più o meno forte.

Attività lavorativa	Rischio per la colonna vertebrale
Sollevamento manuale di carichi	Forte evidenza
Vibrazioni trasmesse a tutto il corpo	Forte evidenza
Frequenti flessioni e torsioni	Forte evidenza
Lavoro fisico pesante	Evidenza sufficiente
Posture di lavoro statiche	Evidenza insufficiente

A) Movimentazione manuale di carichi

La movimentazione dei carichi si riferisce all’atto lavorativo di trasportare, sostenere, sollevare, deporre, spingere, tirare, spostare: se tali atti si ripropongono con continuità e nell’ambito della vita lavorativa si protraggono per una durata di anni, determinano forze compressive sulle strutture del rachide lombare che possono condurre a microlesioni, innescare il meccanismo dell’usura precoce ed anticipare i processi parafisiologici di invecchiamento strutturale.

Per la valutazione del rischio delle attività che comportano movimentazione di carichi in un futuro relativamente prossimo sarà possibile utilizzare i dati del “documento di valutazione del rischio” introdotto in Italia con il D. Lgs 626/94, nel quale il datore di lavoro deve analiticamente esporre e valutare l’intero profilo di rischio cui ciascun lavoratore è esposto ed in particolare i rischi per la colonna vertebrale definiti nel titolo V del decreto. Al momento della sua entrata in vigore fu introdotto, a proposito dei carichi, un valore di riferimento pari a 30 kg che, in molti contesti lavorativi, è stato favorevolmente “destabilizzante” in quanto ha eliminato abitudini antiche e realmente dannose (basti pensare al trasporto a spalla di sacchi di cemento da 50 kg) radicate nella routine operativa di attività tradizionali come l’edilizia, ed ha spinto molte industrie a produrre materiali confezionati in modo tale da non superare i 25-30 kg. Ricordiamo come riferimento che i cariche che possono essere sollevati hanno un valore limite di 30 kg per l’uomo (D.Lgs 626/94) e di 20 kg per la donna (Legge 653/1934).

Numerose ricerche di fisiopatologia hanno rilevato che sul disco tra L3-L4 di una persona di 70 kg distesa si scarica un peso di circa 30 kg se distesa, di 70 kg se in piedi, di 100 kg se seduta senza supporto lombare, di 185 kg se in piedi con tronco flesso di 20° e con un peso di 10 kg, di 340 kg se in piedi con il tronco flesso per sollevare un peso di 20 kg. Un importante riferimento a questo proposito riguarda i valori di riferimento indicati dal NIOSH per la movimentazione dei carichi: partendo dal presupposto che i dischi intervertebrali dei maschi con meno di 40 anni sono in grado di sopportare carichi fino a 600-700 kg (nelle donne il limite si riduce del 17 %), il NIOSH ha proposto un action limit corrispondente a 275 kg per le donne e 400 kg di carico lombare al disotto del quale non sono prevedibili effetti avversi per le strutture della colonna, ed un limite massimo di 650 kg di carico lombare che non deve essere mai superato. L’Ente americano ha predisposto un protocollo applicabile alla totalità delle attività in cui vengono sollevati e movimentati oggetti pesanti, che prende in considerazione tutte le variabili in gioco in una determinata operazione (peso sollevato, distanza dal corpo, ripetitività del gesto, postura, dislocazione verticale, dislocazione angolare, ecc.) e permette di esprimere con un singolo valore numerico (indice di sollevamento) la intensità del rischio che quella determinata operazione comporta. L’indice è stato pensato con finalità preventive, in quanto permette di esaminare ed eventualmente modificare i determinanti del rischio da movimentazione, tuttavia presenta notevole interesse anche in ambito diagnostico, in quanto, se noto, permette di correlare al lavoro eventuali lesioni da sovraccarico funzionale della colonna.

I principali contesti lavorativi a rischio di sovraccarico funzionale del rachide da movimentazione manuale di carichi sono:

• Lavori di facchinaggio (porti, aeroporti, traslochi, spedizioni)

• Lavori di magazzinaggio (depositi, archivi)

• Lavori di carico e scarico di merci (supermercati, mercati generali)

• Lavori edili, di cava e di miniera con movimentazione di materiali

• Industria forestale e del legname

• Industria metallurgica e manifatturiera

• Industria alimentare: immagazzinamento di vegetali freschi, di prodotti alimentari confezionati. Industria delle carni

• Fornai e panettieri che movimentano sacchi di farina

• Produzione di vino, birra e bevande (movimentazione di bottiglie, barili, barattoli, contenitori)

• Lavori agricoli

• Lavoro infermieristico in reparti ospedalieri con persone allettate o poco collaboranti

I lavori di facchinaggio e di magazzinaggio e le operazioni di movimentazione e sollevamento di materiali pesanti divengono fattori di rischio quando vengono svolti con continuità e come attività prevalente, senza mezzi di ausilio e se i piani su cui i materiali sono immagazzinati sono eccessivamente alti o bassi.

B) Sovraccarico biomeccanico del rachide nel personale infermieristico

Le patologie da sovraccarico del rachide negli infermieri e nel personale di assistenza sono causate dalla specificità del lavoro di infermiere che richiede carichi di lavoro fisico sostenuti per “movimentare” pazienti allettati non collaboranti, che talvolta si oppongono alle manovre infermieristiche moltiplicando il carico di lavoro, maneggiare attrezzature e materiali pesanti ed ingombranti, spesso in condizioni ergonomiche sfavorevoli dal punto di vista posturale e degli spazi di movimento limitati; trovarsi ad operare spesso da soli e senza aiuto. A ciò devono aggiungersi condizioni favorenti che accentuano lo sforzo, quali la fatica che viene alla fine del turno, il lavoro notturno, la debolezza muscolare, alterazioni della funzionalità articolare, condizioni di stress psico-fisico tipiche dell’assistenza a persone sofferenti. E’ noto che lo stress porta ad un inconsapevole incremento della tensione muscolare che a sua volta favorisce la comparsa di fatica e di disagio. Sollevare un paziente svenuto e caduto in terra in una stanza da bagno ospedaliera esemplifica una condizione non rara che presenta tutti i connotati della situazione critica.

Determinanti del rischio di sovraccarico della colonna vertebrale per il personale infermieristico

• particolarità del “carico” da sollevare, sostenere, muovere, spostare

• limitata disponibilità di personale di assistenza

• intensità dello sforzo richiesto

• posizione del corpo (flesso/ruotato) durante i compiti lavorativi a rischio

• ampiezza del movimento richiesto

• distribuzione delle forze su superfici estese

• ripetitività dei compiti lavorativi a rischio

• inadeguatezza delle strutture (letti, sussidi, spazi)

• limitata conoscenza delle tecniche di movimentazione

• impiego di attrezzature pesanti ed ingombranti

• condizioni personali di ipersuscettibilità

• stress da fatica, da turni a rotazione, da pluralità di compiti

• stress da assistenza a persone sofferenti

Il fatto che l’oggetto della movimentazione sia costituito da una persona malata rende di per sè l’operazione complessa; se il personale disponibile per l’assistenza fosse numeroso il problema sarebbe risolto, ma la relativa limitatezza delle risorse disponibili per l’assistenza in genere non permette di risolvere il problema aumentando il personale.

L’intensità dello sforzo richiesto per movimentare un paziente non collaborante nel letto o nei passaggi letto-carrozzina, o letto-letto, o carrozzina-in piedi, è molto elevata. E’ massima nel sollevare un paziente da terra con tre operatori, è molto alta nelle altre movimentazioni; la disponibilità e l’impiego di ausili, come elevatori meccanici e cinture ergonomiche riduce il carico ad un terzo, un quarto.. Studi biomeccanici hanno valutato che spostare un paziente non collaborante corpulento può comportare un carico sui dischi intervertebrali tra 800 e 1000 kg, quando il valore di carico di rottura che per l’uomo è di circa 600 kg e nelle donna circa 400.

Il fatto che durante la movimentazione assistita dei pazienti ospedalizzati si debbo operare con il tronco flesso e ruotato, l’ampiezza del movimento richiesto, il fatto che le forze per movimentare il paziente non si concentrano in un'area limitata, ma si distribuiscono su tutto il corpo, il fatto che le operazioni si svolgono spesso in spazi ristretti, talvolta ingombri di attrezzature (basta pensare ad una sala operatoria) sono tutti elementi che amplificano la dimensione del rischio.

Tra i fattori generali che interferiscono sul problema va citata la limitata conoscenza delle tecniche di movimentazione, che potrebbe portare ad un certo contenimento dei carichi e la condizione di stress che condiziona spesso l’esercizio della professione infermieristica, stress legato a fatica, turni, condizioni personali di ipersuscettibilità, pluralità di compiti ed in particolare stress legato all’assistenza a persone sofferenti.

Il problema generale e la situazione italiana sono stati esaminati in maniera approfondita in un numero monografico de La Medicina del Lavoro (Vol.90, pag. 96-435, 1999) che mantiene dopo tre anni tutta la sua attualità

Affidabili statistiche svedesi mostrano che nel personale ospedaliero i disturbi muscoloscheletrici compaiono il doppio delle volte rispetto a tutti gli altri lavoratori e che in una popolazione giovane di infermieri con età tra 30 e 40 anni c’è stato almeno un episodio di mal di schiena durante la vita lavorativa nel 60-80 % dei casi, mentre nella popolazione svedese di pari età tale percentuale non supera il 10 %.

Secondo dati citati dall’ILO, confrontando la percentuale di infermiere con mal di schiena in un dato giorno in Germania e Norvegia si trovò che in Germania era doppia (51 % ) rispetto alla Norvegia (24 %); la differente frequenza risultò ben spiegata analizzando le differenti condizioni di lavoro nei due paesi. In Germania il rapporto infermiere/pazienti assistiti era infatti il doppio rispetto alla Norvegia, il numero di letti regolabili in altezza era la metà, il numero di elevatori disponibili era sensibilmente minore. Lo studio sembra esemplare per dimostrare da una parte il rapporto di causalità tra organizzazione del lavoro e danni della colonna, ovvero che il mal di schiena era strettamente correlato ad un eccessivo carico di lavoro, e dall’altra, per mostrare, sia pure indirettamente, la giusta direzione da seguire per la prevenzione.

L’insieme di questi elementi porta a ritenere che il personale infermieristico ed il personale di assistenza in generale (comprendendo in questo termine anche chi assiste bambini e persone handicappate, chi effettua assistenza domiciliare, personale di reparti di riabilitazione, ecc.) è da considerare tra le categorie più a rischio di sviluppare patologie della colonna lavoro-correlate.

C) Vibrazioni trasmesse a tutto il corpo

Si stima che il 4-7% della popolazione lavorativa in nordamerica ed in alcuni Stati Europei è esposta a vibrazioni trasmesse a tutto il corpo di elevata intensità; studi epidemiologici hanno evidenziato per questi lavoratori un rischio elevato per la colonna vertebrale; in particolare si tratta di trattoristi e addetti a macchine di movimento terra esposti a vibrazioni tramite il sedile di guida. L’ incremento di rischio per i trattoristi è legato anche al fatto che essi sono esposti a vibrazioni mentre la colonna vertebrale è spesso ruotata in modo da permettere di controllare con lo sguardo le operazioni che si svolgono alle spalle del trattore dove sono collegati gli utensili che operano sul terreno (fresatrici, aratri, livellatrici, ecc.).

Il meccanismo che si ritiene alla base dell’usura della colonna è costituito dal trauma vibratorio che causa un sovraccarico biomeccanico dovuto a fenomeni di risonanza del rachide nell’intervallo di frequenza tra 5 e 15 Hz, con conseguente lesioni a carico del corpo vertebrale, del disco e delle articolazioni intervertebrali.

Secondo le recenti (2002) Linee Guida della SIMLII il ruolo delle vibrazioni trasmesse al corpo intero nella genesi delle alterazioni del rachide non è completamente chiarito perché la guida di macchine o veicoli comporta non solo l’esposizione a vibrazioni potenzialmente dannose, ma anche l’esposizione a fattori di stress ergonomico quali le posture statiche protratte, e frequenti movimenti di flessione e torsione del rachide. Inoltre alcune categorie come gli addetti ad attività di trasporto in vari settori commerciali possono svolgere anche operazioni di movimentazione manuale di carichi che rappresentano un ulteriore fattore di stress per la colonna. Anche nel caso delle vibrazioni trasmesse a tutto il corpo si pone il problema della pluralità dei fattori causali, che in parte sono ricollegabili al lavoro, in parte legati a caratteristiche individuali (età, peso corporeo, pregressi traumatismi, abitudini voluttuarie, sport) e a livello di diagnosi etiologica non è facile separare gli uni dalle altre.

I risultati di studi epidemiologici attualmente disponibili depongono per una maggiore frequenza di LBP nei conducenti di veicoli industriali e di mezzi di trasporto rispetto a gruppi di persone non esposte a vibrazioni. La letteratura è concorde sul fatto che esiste una forte evidenza epidemiologica che depone per l’associazione tra patologie degenerative del rachide ed esposizione professionale a vibrazioni trasmesse a tutto il corpo. In particolare è stato evidenziato un aumentato rischio di lombalgie, lombosciatalgie, spondiloartrosi, osteocondrosi intervertebrale, discopatie ed ernie discali lombari e lombosacrali. Il rischio sembra essere ben correlato con l’aumento della durata e dell’intensità delle vibrazioni.

I parametri valutativi dell’esposizione a vibrazioni sono numerosi; ciò che viene valutato in genere è la frequenza della vibrazione (compresa tra 1 e 80 Hz), l’intensità della vibrazione lungo la componente assiale dominante, ed il parametro A (8) ovvero l’accelerazione equivalente ponderata in frequenza riferita ad 8 ore di lavoro ed espressa in metri al secondo al quadrato. I livelli di rischio previsti in via provvisoria da una direttiva UE in corso di definizione sono i seguenti:

Livello di soglia A(8) = 0,25 m/s2

Livello di azione A(8) = 0,5 m/s2

Valore limite A(8) = 0,7 m/s2

Livello di rischio rilevante: 1,25 m/s2

Il livello di soglia rappresenta un limite tendenziale finalizzato alla riduzione del rischio, ovvero il limite al disotto del quale un’esposizione permanente o ripetuta non ha conseguenze negative sulla salute del soggetto esposto.

Il livello d’azione rappresenta il valore al disopra del quale devono essere attuate specifiche misure di tutela per i lavoratori esposti. La Direttiva Macchine recepita in Italia come DPR 459/96 indica questo valore come livello d’azione ai fini della prevenzione dei rischi da vibrazioni trasmesse all’intero corpo.

Il valore limite rappresenta il livello di esposizione il cui superamento è vietato in quanto comporta rischi inaccettabili per un soggetto esposto in assenza di dispositivi di protezione specifici.

Il livello di rischio rilevante indica che esposizioni a questo livello anche di brevissima durata devono essere proibite.

In attesa di emanazione della Direttiva europea le Linee Guida dell’ ISPESL consigliano di adottare come valore limite di esposizione una A(8) pari a 0,9 m/s2. Secondo l’ ISPESL si possono individuare tre differenti classi di rischio o fasce di esposizione: Classe 0) Esposizione personale inferiore a 0,5 m/s2; Classe 1) Esposizione personale compresa tra 0,5 e 0,9 m/s2; Classe 2) Esposizione personale superiore a 0,9 m/s2.

Le attività lavorative con rischio di sovraccarico della colonna vertebrale causato da vibrazioni trasmesse al corpo intero sono:

• Conduzione di trattori agricoli e mezzi cingolati in genere

• Conduzione di veicoli fuori strada: macchine per il movimento terra, escavatori, livellatori, bull-dozers, ruspe, pale meccaniche, rulli compressori, macchine forestali, per miniera e per cava.

• Conduzione di carrelli elevatori

• Guida di autotreni, autocarri, furgoni, autobus, tram, betoniere.

• Pilotaggio di elicotteri, aerei

• Conduzione di treni

Guida di motoscafi veloci

• Guida di automobili.

Lavori che comportano rischi posturali e movimenti e torsioni del tronco

Si tratta di un ambito molto meno definito degli altri precedenti; tuttavia per alcune attività esistono evidenze di sovraccarico biomeccanico della colonna particolarmente intenso, causato da posture mantenute per tempi protratti, e da movimenti frequenti e ripetitivi con torsioni del tronco.

Attività a rischio di sovraccarico funzionale della colonna da postura fissa o da movimenti e torsioni del tronco.

• Alcuni lavori d’ufficio con posture fisse e prolungate

• Lavori edili di pavimentazione

• Lavori agricoli di raccolta di frutta e di olive, di trattamenti manuale in frutticoltura.

• Allevamento di pollame

• Attività artistiche come la danza e alcuni ruoli di maestro d’orchestra

Il meccanismo patogenetico per il quale le posture fisse divengono un fattore di rischio si impernia sulla disfunzione dei sistemi di nutrizione del disco intervertebrale e sulla conseguente precoce usura; si è detto infatti che la nutrizione delle strutture discali risulta efficace solo quando queste soggiacciono ad un alternarsi continuo di periodi di carico (fuoriuscita di acqua e soluti) e di scarico (ripristino del contenuto interno di acqua e nutrienti), mentre invece sono ostacolati nella loro funzione quando la postura fissa impone una pressione di carico relativamente costante.

Non ci sono al momento elementi sufficienti per affermare che la postura relativamente fissa imposta dalla maggior parte delle attività tipiche del lavoro d’ufficio possa ritenersi responsabile di patologie della colonna lavoro correlate, anche se, come sempre, la valutazione va effettuata caso per caso.

Diversa è la situazione di alcune attività agricole quali la raccolta della frutta, molte colture di alberi da frutta, alcuni tipi di raccolta delle olive, in cui è presumibile una quota significativa di rischio da postura, da torsioni del busto e da sforzo protratto. Così pure alcuni lavori edili quali la pavimentazione, la posa in opera di parquet o di moquettes. L’allevamento di polli è citato dall’ILO come esempio di movimento ripetitivo del busto, in quanto l’operatore è costretto a svariate centinaia di flessioni del tronco per prendere o comunque venire a contatto con gli animali che si oppongono alla presa e sono in continuo movimento.

La pesante attività motoria dei tersicorei sottopone il loro apparato osteoarticolare a continue sollecitazioni che nel tempo si trasformano in veri e propri fattori di rischio da usura precoce. In una statistica nordamericana risulta che le richieste di riconoscimento si riferivano prevalentemente ad infortuni, cui i danzatori sono particolarmente esposti (accident prone) di invalidità per low-back pain sono il 22% del totale e di dolore cervicale nel 12 %.

I CRITERI DIAGNOSTICI

Il percorso diagnostico da seguire nei singoli casi in cui si pone il problema di valutare quale ruolo ha avuto il lavoro nella genesi di una patologia rachidea da sovraccarico biodinamico segue quello tradizionale della Medicina del Lavoro e della Medicina Legale.

L‘anamnesi deve comprendere il numero di episodi acuti di lombalgia a partire dal primo, gli episodi minori e gli episodi acuti “mancati”. L’anamnesi lavorativa deve comprendere in forma quanto più possibile dettagliata la durata dei lavori a rischio, l’intensità del rischio e, per quanto possibile, la durata delle fasi lavorative particolarmente a rischio.

L’entrata in vigore del D. Lgs 626 non sembra che al momento possa aiutare nella quantificazione del rischio cui una persona è stata esposta, perché il rischio attuale, eventualmente quantificato nel documento di valutazione, non è indicativo delle condizioni di rischio dei decenni scorsi, e di fatto, nel caso delle patologie cronico-degenerative della colonna la durata dell’esposizione deve ritenersi superiore ad un decennio per poter assumere la valenza di fattore causale o concausale significativo. La principale utilità del Decreto 626 a questo proposito è legata al fatto che ha riportato all’attenzione di tutto il mondo del lavoro e della prevenzione i problemi di sovraccarico della colonna, frequentemente trascurati nel passato.

L’esame obbiettivo deve comprendere la valutazione dell’andatura e della postura, la palpazione delle aree dolenti, la valutazione della forza, la valutazione della motilità articolare, la ricerca di segni di interessamento radicolare o midollare.

Un utile e valido strumento di procedura diagnostica in questi casi è costituito dal documento “Linee guida per il riconoscimento dell’origine professionale delle malattie da microtraumi e posture” di G. Cimaglia, A, Balletta e Coll. della Sovrintendenza medica generale INAIL, allegato alla Circolare 81/2000 della Direzione centrale Prestazioni INAIL. Così pure è molto utile per una approfondita valutazione del problema generale e della parte diagnostica neurologica a radiologica il volumetto: “Le spondiloartropatie del rachide dorso-lombare come malattia professionale non tabellata” (Edizione INAIL 2000), di C. Ottaviani, redatto in collaborazione con l’Istituto di Medicina del Lavoro dell’Università dell’Aquila, diretto dal Prof. A. Paoletti.

L’esame clinico deve essere compendiato da una valutazione neurologica specialistica con eventuali esami neurofisiologici e da una valutazione radiologica. A questo proposito, in caso di mal di schiena senza interessamento radicolare il BIT si sbilancia alquanto affermando che “è raro che RX e TC siano d’aiuto nella diagnosi dato che nella gran parte dei casi l’origine del dolore risiede nei muscoli e nei legamenti piuttosto che nelle strutture ossee. Di fatto è molto frequente trovare anomalie ossee in individui che non hanno mai avuto mal di schiena. Ascrivere il mal di schiena ad un assottigliamento del disco o a spondilosi, può portare ad inutili trattamenti eroici”. Pur con le limitazioni di una frase estrapolata da un contesto il messaggio del BIT è di non ritenersi soddisfatti da un’etichetta di artrosi, ma di estendere l’indagine clinica a tutte le possibili cause di mal di schiena, al fine di un inquadramento diagnostico e terapeutico adeguato. Con le dovute riserve, questa posizione è perfettamente calzante alla comune esperienza clinica di un enorme numero di persone che si ritengono affette da “artrosi cervicale”, attribuendo all’evidenza radiologica (spesso incerta) di alterazioni ossee (spesso innocenti) sintomi e disturbi che del tutto indipendenti dalle alterazioni ossee; esempi tipici sono la “cefalea da cervicale” causata nella maggior parte dei casi da un ipertono muscolare indipendente dall’artrosi, e le “vertigini da cervicale “ che nella stragrande maggioranza dei casi trovano nell’artrosi una giustificazione fisiopatologica del tutto inesistente.

L’esame radiografico tradizionale rimane comunque un elemento diagnostico imprescindibile in quanto permette subito di escludere lesioni malformative, neoplastiche, ed alcune malattie infiammatorie; il suo limite è legato alla capacita di rilevare solo alterazioni del tessuto osseo, mentre le nuove tecniche TC ed RM consentono di visualizzare le strutture articolari, sinoviali, nervose e vascolari. Ciò ha esteso enormemente la qualità della diagnosi ed ha permesso di confinare ad ambiti limitatissimi tecniche diagnostiche invasive come la sacculoradicolografia, spesso indispensabile in passato. La TC è spesso sufficiente, ma ha il limite di non visualizzare il contenuto del sacco durale e dei canali radicolari; la RM permette invece di visualizzare con visione multiplanare anche tali strutture , con una specificità diagnostica superiore alla TC.

CENNI DI TERAPIA E PREVENZIONE

Dal punto di vista terapeutico vi sono due posizioni contrapposte con un’ampia quota di errore propria di tutte le generalizzazioni : la prima si sintetizza nella espressione “il mal di schiena passa lavorando” ed è errata in quanto in molti casi i problemi acuti della colonna richiedono un trattamento immediato ed il riposo e possono cronicizzarsi se sottovalutati, la seconda riguarda la durata del periodo di riposo a letto in caso di LBP acuto: vi è piena concordanza di opinioni sul fatto che il riposo a letto deve essere limitato all’indispensabile, e che la attività quotidiane vanno riprese appena possibile, sfiorando il limite di tollerabilità del dolore prima di rimettersi a letto. Un inequivocabile “evidence based” orientamento porta a ritenere che un allettamento prolungato ed una ripresa del lavoro tardiva rallenta la guarigione clinica ed influisce sfavorevolmente sul pieno recupero lavorativo.

La terapia delle patologie della colonna lavoro correlate si basa sull’integrazione di riposo, farmaci (antalgici, decontratturanti, antinfiammatori), fisiochinesiterapia (calore, freddo, massaggi, movimentazione passiva, ginnastica posturale, trazioni), chirurgia. La maggior parte dei casi si risolvono spontaneamente e, secondo l’ ILO, indipendentemente dal tipo di terapia impiegata, ovvero non esiste una terapia esclusiva o preferenziale, ma caso per caso il medico curante o gli specialisti consultati dovranno costruire un programma terapeutico individuale. Preme qui ricordare che al momento in cui una persona assente dal lavoro per patologie della colonna ritorna a lavorare, la possibilità di intervenire sul lavoro con interventi ergonomici più approfonditi è la migliore garanzia per il migliore recupero lavorativo e personale.

La prevenzione delle malattie della colonna si deve basare sull’applicazione di principi ergonomici, sull’uso di aiuti tecnici (sollevatori muovibili, o fissi a soffitto, o a piano mobile), sull’educazione fisica, sulla informazione e formazione dei lavoratori sui rischi e sulle metodiche da adottare per prevenirli, sul supporto sociale per le persone affette da LBP (facilitazioni, back scools), su interventi mirati all’organizzazione del lavoro che premettano di combattere insoddisfazione e disagio lavorativo.

CRITERI PER IL RICONOSCIMENTO DEL RAPPORTO DI CAUSALITA’

Partendo dalla fisiopatologia delle malattie della colonna, nei paragrafi precedenti si sono delineati alcuni profili generali di rischio riferiti a numerose categorie di lavoratori esposti a movimentazione di carichi, a vibrazioni trasmesse a tutto il corpo, a posture fisse o incongrue. In caso di esposizione protratta ed intensa a tali fattori di rischio per questi lavoratori esiste una consistente probabilità di sviluppare patologie da sovraccarico funzionale della colonna correlate al lavoro.

La genericità di questa proposizione non è facilmente superabile; i suoi limiti si rendono subito evidenti quando si richiede una diagnosi etiologica a livello di un singolo caso ed allora gli orientamenti generali divengono subito insufficienti

Inoltre è certo che nessun esame clinico o strumentale è in grado di fornire parametri obbiettivi che permettano di riconoscere agevolmente la sussistenza di un rapporto causale tra lavoro e patologia della colonna in un determinato individuo. Tipico è il caso della alterazioni del quadro radiologico che non sono in alcun modo proporzionate alla gravità del quadro clinico; la stessa tecnica diagnostica dell'RM ha mancato di portare contributi innovativi nella ricerca del rapporto di causalità, nonostante lo straordinario miglioramento nella qualità delle diagnosi; infatti la RM ha portato all’evidenza di ernie discali nel 20 % delle persone asintomatiche, a riprova che sintomi clinici ed alterazioni strumentali non sempre collimano, anzi spesso sono del tutto indipendenti.

Ma allora come conciliare il giusto proposito di allargare la tutela assicurativa a nuove categorie di lavoratori con l’esigenza di essere rigorosi nel riconoscimento del rapporto causale? La risposta, che non può essere risolutiva, si sviluppa a due livelli: sul piano scientifico va proseguita ed affinata la ricerca epidemiologica per delineare sempre meglio i profili generali di rischio; mentre invece a livello diagnostico individuale si deve essere in grado di effettuare una attenta diagnosi clinica, analizzare in dettaglio la storia lavorativa ed i rischi cui il lavoratore è stato esposto basandosi per quanto possibile su dati reali e non solo presunti, metodo di indagine che è proprio della Medicina del Lavoro, ed insieme soppesare in maniera ponderata rischi lavorativi e danni alla salute seguendo la criteriologia del rapporto causale propria della Medicina Legale. Si tratta di un percorso non nuovo che ancora una volta richiede passione per affrontare un problema difficile e competenza per risolverlo bene.

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

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