Lombalgia
Quante volte è successo di essere visitati da un medico che guardando solo la risonanza magnetica dice: i sintomi sono causati dall'ernia del disco, oppure il dolore è provocato dall'artrosi; mentre il tipo di lombalgia di cui si soffre non ha niente a che vedere con queste degenerazioni.
Questa premessa è necessaria perché il mal di schiena può avere tante cause, alcune facilmente documentabili con un esame strumentale, ma nella maggior parte dei casi il soggetto presenta dolori aspecifici non identificabili mediante la diagnostica per immagini (TAC, Radiografia ecc.)
Per lombalgia si intende il dolore lombare, cioè nella zona inferiore del rachide, può essere una schiena infiammata, ma ci sono anche altre cause.
Generalmente è accompagnata da tensione muscolare, rigidità e limitazione dei movimenti.
Nella maggior parte dei casi la lombalgia è aspecifica, ovvero senza che gli esami di diagnostica per immagini e i test ortopedici identifichino una causa.
L'infiammazione della schiena è generalmente accusata da pazienti di tutte le età.
L'anamnesi e un accurata visita medica dovranno escludere tutti i possibili dolori di origine viscerale.
La maggior parte dei pazienti che si rivolgono al medico e al fisioterapista soffre anche di cervicalgia, dorsalgia o rachialgia diffusa.
Il mal di schiena lombare può essere acuto o cronico, la differenza è che nel fatto acuto il dolore scompare nell'arco di trenta giorni, se il dolore cronicizza continua oltre i trenta giorni senza sapere per quanto tempo.
Il colpo della strega è un episodio di lombalgia acuta caratterizzato da un dolore molto intenso. Il soggetto colpito rimane piegato in avanti immobile perché ogni movimento che prova a fare è estremamente doloroso.
Da quel momento si siede o si sdraia lateralmente aspettando un miglioramento che non arriverà prima di 24 ore.
E' fortemente sconsigliato cercare di raddrizzarsi con quel dolore perché si potrebbero danneggiare altre strutture oltre a riacutizzare il dolore e l'infiammazione.
Il colpo della strega è un tipo di lombalgia molto più doloroso e caratterizzato da una forte rigidità.
Quali sono le cause?
Molti pazienti entrano in ambulatorio dicendo che hanno mal di schiena perché le vertebre e i dischi sono schiacciati o consumati, ma solo in una piccolissima percentuale di casi questo è vero.
Le cause della lombalgia aspecifica possono essere diverse: un lavoro troppo sedentario o troppo pesante con frequenti sollevamenti di oggetti, ipotrofia dei muscoli addominali e paravertebrali associati ad una pessima forma fisica, posture scorrette o attività sportiva agonistica troppo dura.
A volte gli specialisti ritengono che la depressione o un lavoro insoddisfacente e ripetitivo possano causare il mal di schiena perché hanno notato che statisticamente è così.
Spesso si soffre di lombalgia in gravidanza perché il corpo subisce delle modificazioni interne a causa dell'aumento del peso: l'antiversione del bacino e l'aumento della lordosi lombare.
I legamenti e gli altri tessuti molli diventano più elastici, a queste alterazioni dell'assetto del corpo si aggiunge la sublussazione dell'osso sacro rispetto alle ossa iliache del bacino che dà il classico dolore lombo-sacrale delle gestanti.
Un altra causa di mal di schiena può essere una cattiva calzatura, le scarpe troppo dure o basse possono scaricare male gli urti con il terreno a livello delle vertebre, mentre un cattivo appoggio del piede può sovraccaricare certi muscoli rispetto ad altri.
La lombalgia può essere causata anche da una dismetria degli arti inferiori che obbligano ad una postura storta, come scoliotica.
Ci sono cause viscerali per il mal di schiena come l'endometriosi, reumatologiche come la spondilite anchilosante e l'artrite reumatoide, le fratture vertebrali, spondilolistesi, artrosi (spondilosi), infezioni e neoplasie.
E' necessaria una visita medica che escluda tutte le patologie di pertinenza non ortopedica o fisiatrica prima di intraprendere una terapia.
Negli adulti e soprattutto negli anziani la spondiloartrosi e la formazione di osteofiti possono portare all'infiammazione delle articolazioni intervertebrali e quindi dare dolore.
Nella mia esperienza è consigliabile provare a curare il mal di schiena di tipo meccanico come un disturbo articolare o muscolare, infatti nella quasi totalità dei pazienti che si presentano in ambulatorio, questa è la causa.
Durante il movimento, se una vertebra non scorre in maniera rettilinea e regolare rispetto all'altra, lo scivolamento produrrà attrito e dolore.
In conseguenza a traumi, microtraumi ripetuti o sovraccarico muscolare, è possibile che nel punto di maggior tensione dei muscoli che eseguono un determinato movimento si formino dei ponti di collagene tra le fasce di tessuto connettivo di questi.
Questi ponti di collagene si formano intrappolando una terminazione nervosa, quindi provocano dolore durante i movimenti e in certi casi anche da fermi oltre alla perdita di forza e alla limitazione funzionale.
Le cause del colpo della strega sono dei movimenti bruschi o degli sforzi come raccogliere un oggetto pesante a terra (ad es. un vaso) eseguita piegando la colonna lombare.
Se questi piegamenti vengono eseguiti in maniera scomposta dalle vertebre che non scorrono una sull'altra nel loro binario, ma "deragliano" anche di pochissimo, la reazione del corpo è una contrattura esagerata dei piccoli muscoli che si collegano una vertebra all'altra.
In questo caso avviene una rotazione millimetrica dell'ultima vertebra lombare L5 rispetto all'osso sacro e l'articolazione rimane disallineata.
Più in dettaglio le situazioni che predispongono questo disturbo sono: sollevare oggetti da terra senza piegare le ginocchia, incidenti, dormire in una posizione troppo contorta o su un materasso che s'affossa, sforzi eccessivi.
Un paziente che prende freddo o un colpo d'aria non sviluppa una lombalgia come spesso si pensa, anche se può irrigidire la muscolatura e complicare un problema che già esisteva.
La mancanza di elasticità della muscolatura è un elemento che predispone al colpo della strega.
La forte contrattura messa in atto dai muscoli della schiena è un meccanismo di difesa, si può paragonare ad un torcicollo, ma è bilaterale.
Come si arriva alla diagnosi?
Il medico cerca sempre lesioni, discopatie, rotture legamentose o tendinee, scoliosi, disallineamenti ben visibili, infezioni, infiammazioni ecc., se non trova niente cosa dice? Nella maggioranza dei casi prescrive un antinfiammatorio o invia dal neurologo-psichiatra ecc., anche quando il paziente non ha disturbi che originano dalla mente.
Lombalgia significa semplicemente dolore nella colonna lombare, quindi la diagnosi serve per identificare il tipo di dolore: infiammatorio, meccanico ecc.
Un accurata visita medica è la prima cosa da fare ed è insostituibile da qualunque esame strumentale.
Il medico dopo aver visto la zona dolente, eseguito i test di routine e con la risposta dolorosa alla palpazione valuterà se è necessaria un indagine più approfondita in quanto sospetta delle patologie confermabili dalla diagnostica per immagini.
Gli esami più utili in caso di mal di schiena di pertinenza non ortopedica sono:
la risonanza magnetica nucleare per evidenziare eventuali ernie del disco;
la radiografia evidenzia le ossa e lo spazio tra esse, mostra l'artrosi e le fratture;
l'analisi del sangue e delle urine per la presenza di un eventuale neoplasia o il morbo di paget o le patologie reumatiche;
la scintigrafia ossea alla ricerca di eventuali metastasi;
l'elettromiografia (EMG) per valutare la conducibilità nervosa.
La scoliosi può essere una causa di artrosi precoce in una parte della colonna, quella in cui appoggia maggiormente il peso corporeo, ma non è dolorosa in sé.
Alcuni muscoli sono mantenuti in allungamento perché la colonna è inclinata e ruotata da un lato, quindi il lato opposto è in stiramento continuo, questo può causare indolenzimento muscolare.
Il colpo della strega è subito evidente per la posizione in cui si trova il paziente e per il blocco vertebrale.
Il medico dovrà visitare il soggetto per capire se la cause del disturbo è il movimento brusco oppure se è la conseguenza di altre patologie.
Qual'è la cura più adatta?
Lombalgia significa semplicemente dolore nella colonna lombare, quindi tratteremo solo quella di tipo ortopedico.
La cosa più importante da fare per prevenire la lombalgia è il controllo della postura e lo svolgimento con regolarità di un programma di esercizi e stretching mirati.
Tanti pazienti mi chiedono se è giusto il rinforzo dei muscoli addominali per risolvere il problema, il mio consiglio è di evitarli assolutamente finché si soffre di mal di schiena, successivamente possono essere inseriti nel programma insieme agli altri.
E' necessario evitare le recidive di lombalgia che sono frequenti se non si elimina la causa ma solo i sintomi.
Il paziente dovrà evitare di chinarsi con la schiena mantenendo gli arti inferiori distesi, dovrà passare l'aspirapolvere con la schiena dritta e fare i letti in ginocchio.
Quando ci si siede è consigliabile tenere un rotolo lombare che mantenga la fisiologica lordosi.
La terapia più adatta per la lombalgia di tipo meccanico-infiammatorio è la combinazione tra terapia strumentale (laser CO2, Tecar) e terapia manuale per rimettere in asse le vertebre e togliere le tensioni muscolari e fasciali.
La fisiochinesiterapia di allungamento e rilassamento è consigliabile anche a scopo preventivo.
In caso di colpo della strega la terapia è più cauta, per le prime 48 ore è preferibile il riposo a letto, successivamente la terapia consiste in massoterapia e terapia strumentale per l'infiammazione, inoltre terapia manuale e fisiokinesiterapia dolce per eliminare la causa del disturbo.
La prognosi varia in base all'età del soggetto, gli under 35 guariscono in meno di una settimana, mentre gli anziani necessitano di circa dieci sedute.
Le principali patologie lombari
Ernia del Disco e Lombosciatalgia
Sindrome delle faccette articolari
Ernia del Disco e lombosciatalgia
La vera lombosciatalgia è rarissima, purtroppo vedo spesso dei pazienti a cui è diagnosticata erroneamente solo perché avvertono dolore localizzato tra la schiena e il ginocchio.
In realtà, il dolore che parte dalla colonna lombare o dall'anca e scende lungo la coscia posteriormente o lateralmente, senza interessare il polpaccio e il piede, non è causato da una protrusione del disco intervertebrale.
La Lombosciatalgia è un insieme di sintomi che originano dalla radice nervosa di una o più vertebre lombari e si presentano su tutto il decorso del nervo sciatico fino al piede.
Il dolore dev'essere avvertito senza interruzioni sin dal primo giorno perché se il nervo è compresso non funziona bene in nessuna delle regioni corporee che attraversa.
La Vera Lombosciatalgia generalmente è una discopatia causata dall'ernia, cioè una parte del disco intervertebrale si sposta posteriormente e va a premere sulla radice nervosa.
Se il disco preme sugli osteofiti, ovvero delle calcificazioni ossee dovute all'artrosi si parla di ernia dura.
Visione laterale/posterioredella colonna lombare con ernia del disco (rosso) che preme sulla radice nervosa L3-L4 (Giallo).
Se le vertebre sono schiacciate, come spesso riferiscono i pazienti e i medici, vuol dire che il disco si è disidratato, cioè ha perso il liquido contenuto nel nucleo polposo o lo ha espulso.
In certi casi si può avere una sacralizzazione o emisacralizzazione di L5, ovvero una malformazione ossea congenita in cui lo spazio fisiologico tra le due vertebre è sparito e i processi trasversi dell'ultima vertebra lombare sono uniti all'osso sacro.
Il nervo sciatico è formato dall'unione delle radici nervose che fuoriescono dai fori vertebrali delle ultime tre vertebre lombari e le prime tre sacrali.
l nervo porta gli stimoli sensitivi (sensibilità) e quelli contrattili (per la contrazione muscolare), se viene compresso dalla protrusione discale il suo funzionamento è compromesso, quindi si ha: perdita di forza e sensibilità, oltre a dolore e formicolio fino al piede.
La lombo sciatalgia si presenta quasi sempre su un solo arto, sono più unici che rari i casi in cui sia bilaterale.
Preciso che da uno studio pubblicato su PUBMED su 36 soggetti sani, l'80% ha almeno un bulging discale e il 30% circa una protrusione, ma non avvertono sintomi perché la compressione del nervo non è significativa, inoltre oltre il 75% di questi ha almeno un disco intervertebrale rotto.
Qual'è la causa?
Postura scorretta con la schiena inarcata in avanti, le gambe accavallate il bacino ruotato.
La causa dell'ernia del disco intervertebrale è una forte pressione esercitata sul disco intervertebrale che fissura l'anulus fibroso posteriormente e spinge il nucleo polposo verso la radice nervosa.
Quando ci si flette in avanti senza piegare le ginocchia, il peso che si scarica sulle vertebre aumenta fino al 600%, le vertebre si avvicinano anteriormente e si allontanano posteriormente spingendo indietro il disco intervertebrale.
Una delle cause più frequenti di Ernia del disco è il sollevamento di un peso da terra con gli arti inferiori distesi.
Anche la cattiva postura da seduti con la schiena inarcata in avanti e le gambe accavallate può portare alla lunga questo problema.
Un mio paziente sovrappeso ha trascorso un periodo in cui lavorava tantissimo sempre seduto, circa 12/16 ore al giorno, alzandosi ha avvertito un forte dolore fino al piede; l'obesità unita all'iportofia della muscolatura paravertebrale conseguente alla vita sedentaria ha causato l'ernia del disco.
Una causa minore di ernia del disco può essere un trauma come un incidente stradale, anche se è molto più probabile causi un ernia cervicale.
Quali sono i sintomi?
Il paziente con lombo-sciatalgia causata dall'ernia del disco deve avvertire dolore lungo tutto il decorso del nervo, perdita di sensibilità e di forza oltre al formicolio nel piede.
Il dolore dev'essere continuo e costante, può peggiorare con certi movimenti o assumento certe posizioni.
Molti pazienti mi chiedono: come faccio ad avere l'ernia del disco se non ho mal di schiena?
Preciso che capita spesso di imbattersi in pazienti con dolore aspecifico che parte dal gluteo e si irradia verticalmente nell'area postero-laterale della coscia fino al ginocchio, in questo caso non si tratta di lombo sciatalgia, ma di sindrome del muscolo piriforme e degli extrarotatori del ginocchio. In questi soggetti i test del nervo sciatico e femorale sono negativi, cioè da sdraiati in posizione supina si riesce ad alzare la gamba distesa senza dolore alla schiena, ma ci sono alcuni movimenti che non riescono a fare, prima di tutto l'accavallamento "da uomo" delle gambe da seduti o il test di Faber. Da questa condizione, il dolore può spostarsi nella zona anteriore e interna della coscia o verticalmente fino alla gamba, interessando gli antagonisti del piriforme e degli extrarotatori del ginocchio, cioè i rotatori interni.
Un altro tipo di paziente che si presenta spesso in ambulatorio ha dolore aspecifico nel gluteo e nella regione posteriore centrale della coscia, cioè a livello dei flessori dell'anca che con il passare del tempo può spostarsi anche sulla regione degli antagonisti, cioè il quadricipite. Sono pazienti che faticano ad alzare il ginocchio verso il petto e nei casi più gravi cadono durante le normali attività della vita quotidiana per il cedimento della gamba. Il test che si fa in questi casi è dare un calcio in avanti e da quella posizione un calcio all'indietro, generalmente esacerba il dolore, ma il test per la compressione del nervo sciatico è negativo. Dalla posizione sdraiata supina con le gambe sollevate e le ginocchia piegate il paziente non riuscirà a resistere ad una pressione per distendere l'arto inferiore.
Il terzo tipo di paziente, più raro, ha dolore aspecifico esternamente al gluteo e alla coscia, nell'area degli abduttori dell'anca, dopo alcune settimane può estendersi fino al collo del piede o all'interno della coscia nella regione dei muscoli antagonisti: i muscoli adduttori dell'anca (gracile, adduttore lungo e breve). Pur non trattandosi di lombo-sciatalgia, il dolore è molto forte, può essere avvertito durante la notte e soprattutto al mattino appena svegli. Questi soggetti non riescono a dare un calcio laterale con la gamba interessata e nemmeno un calcio laterale lento con l'arto sano perché il carico sull'arto malato all'esterno per compensare, porta forte dolore. Anche in questo caso il test di Lasegue e del nervo femorale sono negativi.
In questi casi le terapia per la riduzione dell'ernia del disco fallirà inevitabilmente perché anche se il paziente ha una protrusione del disco intervertebrale, non è quella che causa i sintomi.
Ho notato che spesso questi dolori aspecifici interessano soggetti che hanno subito interventi chirurgici, anche i fisioterapisti che hanno inventato delle terapie manuali tengono in considerazione le operazioni passate.
In rarissimi casi i pazienti riferiscono sintomi bilaterali, ma qualcuno avverte pesantezza e debolezza ad entrambi gli arti inferiori.
Alcuni pazienti riferiscono che dopo aver fatto tanti esami, visite e test, i medici sospettano che la causa del dolore sia psico-somatica e li inviano dal neurologo o prescrivono antidepressivi, spesso senza beneficio.
La Lombo sciatalgia conosciuta anche come "sciatica" deve dare sintomi in una determinata regione della schiena e degli arti inferiori.
Quello che la differenzia da una delle tre sindromi dolorose descritti sopra è che l'ernia dà sintomi che si irradiano a spirale come un vortice, mentre la sindrome del piriforme e gli altri dolori aspecifici si propagano verticalmente o simmetricamente rispetto al punto iniziale.
Se la protrusione discale è a livello di L5-S1 il dolore attraversa il gluteo, l'area posteriore centrale della coscia e della gamba, la zona esterna del malleolo e del piede fino al quinto dito.
Se la radice interessata è L4-L5 i sintomi si avvertono alla regione laterale al gluteo, della coscia e della gamba fino a metà polpaccio, poi si irradia anteriormente e sul collo del piede fino alla parte centrale del piede sia dorsale che plantare.
Il dolore del nervo è terribile, il peggiore insieme a quello osseo, il paziente avverte come un bruciore.
In caso di lombosciatalgia, i primi giorni i pazienti sono bloccati a letto e riescono a malapena ad alzarsi.
I momenti peggiori sono ruotare a letto, piegarsi per mettersi le calze e le scarpe, alzarsi da seduti o da sdraiati e mantenere una posizione a lungo.
Le attività della vita quotidiana sono dolorosissime e quasi impossibili.
Le rotazioni o l'inclinazione laterale da un lato sono generalmente più forti che dall'altro.
Come si diagnostica la Lombosciatalgia?
Diagnosticare la lombosciatalgia semplicemente guardando la risonanza magnetica della colonna lombare non è sufficiente, ma se è presente una protrusione o ernia del disco che impronta sul sacco durale significa che è possibile una compressione del nervo scatenante i sintomi di una Lombo-sciatalgia
Ci sono dei test che si fanno come il Lasegue che consiste nel sollevare la gamba distesa con il paziente sdraiato supino, oppure il cammino sulle punte o sui talloni.
Nella visita il paziente dovrà riferire quali sintomi sente e in che regioni corporee, l'anamnesi è fondamentale per escludere le patologie non ortopediche: cause di pertinenza oncologica, sistemiche ecc.
Il paziente deve comunicare al medico se ha eseguito dei movimenti non corretti o se ha subito traumi.
Risonanza magnetica della Colonna lombare con evidenziata l'Ernia L5-S1.
Se il dolore non è causato dall'ernia del disco, ma è aspecifico o si presenta in pazienti senza ernia del disco, si eseguono dei test motori perchè alcuni movimenti provocano il dolore o sono eseguiti con eccessiva debolezza.
In questo caso non si parla più di LomboSciatalgia, ma di un alterazione del tessuto connettivo, cioè la deposizione di neocollagene ovvero tessuto di granulazione tipico dei processi di riparazione.
Si formano quindi dei ponti di collagene tra i muscoli che vanno a intrappolare o strozzare un nervo, questo comporta la perdita di forza e dolore che si in certi casi si avverte anche stando fermi.
Qual'é la terapia?
Se il paziente ha un dolore aspecifico non riconducibile alla lombo-sciatalgia, le terapie per l'ernia del disco falliranno perché si cerca di curare una lesione che non c'è o che non è la causa del dolore.
L'ozono terapia e l'intervento chirurgico devono essere eseguiti solo su pazienti che sicuramente presentano sintomi riconducibili all'ernia del disco perché ci sono molti casi di soggetti operati che continuano ad avvertire il dolore precedente, quindi il bravo neurochirurgo visita e analizza bene il paziente, non si limita a guardare solo la risonanza.
Un altro errore che vedo spesso è il paziente che con sciatalgia esegue un programma di rinforzo degli addominali in palestra oppure a casa, è fondamentale evitare questi esercizi finché il dolore non scompare.
Le terapia strumentali come la Tecar e il Laser possono diminuire l'intensità dei sintomi, ma il miglioramento può essere temporaneo e difficilmente si risolve il problema.
Personalmente utilizzo la manipolazione miofasciale di L. Stecco, una metodica che scioglie i ponti di collagene che intrappolano il nervo e causano il dolore, in questo modo si elimina la causa del disturbo.
Consiste in un massaggio intenso sui punti implicati nel disturbo per 5/10 minuti per togliere i ponti di collagene in eccesso.
Visione dall'alto di un disco intervertebrale con ernia del disco.
La fisioterapia agisce con ottimi risultati in caso di protrusione o bulging discale, cioè se le fibre dell'anulus fibroso esterno non sono completamente rotte.
Nel caso in cui l'ernia è espulsa e migrata, cioè una parte del nucleo polposo è uscita dalla sua sede anatomica e si è spostata oltre l'anulus fibroso, se il paziente avverte molto dolore, si può agire con il laser, l'ozono terapia o l'intervento chirurgico.
Oggi, solo un paziente su 400 con ernia del disco viene operato, in tutti gli altri casi la fisioterapia o le altre terapie sono sufficienti.
In caso di lombo-sciatalgia causata da una protrusione discale, la terapia più adatta è il metodo Mckenzie, che mediante posizioni mantenute, esercizi a corpo libero o con la sovra-pressione del paziente e del terapista e le mobilizzazioni spinge il nucleo polposo dentro la sua sede anatomica abbastanza da non aver dolore.
Qualunque terapia dev'essere accompagnata dal miglioramento della postura, eventualmente dal cambio del materasso o della rete del letto e dal controllo della postura seduta.
Il disco intervertebrale non ritorna intatto, ma il paziente cessa di avvertire dolore.
Le terapia strumentali possono aiutare nel togliere l'infiammazione ed eventuali contratture, ma non possono rimettere il disco al suo posto, è necessaria una terapia meccanica.
Una volta guariti, è consigliabile seguire un programma di fitness in palestra con esercizi specifici o yoga.
Sindrome delle faccette articolari
Che cos'è?
Le articolazioni tra i processi posteriori delle vertebre si chiamano zigoapofisarie.
Se le ossa subiscono alterazioni degenerative con l'età a causa dell'artrosi le superfici articolari sono asimmetriche e le ossa non scorrono una sull'altra senza attrito o limitazioni.
Le conseguenze sono l'eccessivo degrado della cartilagine articolare e in alcuni casi la sublussazione dell'articolazione posteriore e una distrazione della capsula dell’articolazione della faccetta L5-S1.
E' possibile riscontrare la presenza di cisti comunicanti con la giuntura.
Questo processo porta all'irritazione delle articolazioni zigoapofisarie.
Quali sono i sintomi?
I sintomi sono dati dal dolore nell'area laterale della colonna vertebrale, nella regione inguinale e glutea oltre all'area posteriore della coscia.
I sintomi aumentano con l'iperestensione, con l'inclinazione e la rotazione controlaterale, oltre alla prolungata stazione eretta.
Si avverte un miglioramento sdraiati a letto e piegandosi in avanti perchè si allontanano le superfici articolazioni posteriori come se si trazionasse una vertebra rispetto all'altra.
Come si arriva alla diagnosi?
La sindrome delle faccette articolari lombari può essere diagnosticata tenendo presente i sintomi, la diagnostica per immagini deve mostrare un artrosi avanzata delle articolazioni zigoapofisarie oltre ad una possibile cisti.
Gli esami che possono mostrare la degenerazione delle articolazioni e la formazione di osteofiti sono la Tac e la Risonanza magnetica.
I test classici di Lasegue e del nervo femorale sono entrambi negativi.
Non ci sono test o altri esami che confermino con certezza questa sindrome, l'unica cosa che può dimostrare è il blocco anestetico della faccetta articolare sospettata.
Qual'è la terapia più adatta?
Il trattamento conservativo consiste nella terapia fisica come il Laser o la Tecar unito al riposizionamento delle faccette articolari tramite il movimento della schiena insieme a delle pressioni vertebrali mirate eseguite da un fisioterapista esperto.
E' indicata anche la chinesiterapia con esercizi in flessione e rinforzo muscolare.
Le infiltrazioni di farmaci anestetici e cortisone a livello delle articolazioni zigoapofisarie è indicato solo in caso di fallimento della terapia conservativa e solo in casi selezionati.
C'è una terapia sperimentale che ha avuto successo per tanti pazienti: la neurotomia percutanea è una nuova tecnica di trattamento che consiste nella denervazione delle fibre nervose sensitive delle faccette articolari mediante radiofrequenza.
TRATTO DA: http://fisioterapiarubiera.blogspot.it/
Ernia del Disco e Lombosciatalgia
Sindrome delle faccette articolari
Ernia del Disco e lombosciatalgia
La vera lombosciatalgia è rarissima, purtroppo vedo spesso dei pazienti a cui è diagnosticata erroneamente solo perché avvertono dolore localizzato tra la schiena e il ginocchio.
In realtà, il dolore che parte dalla colonna lombare o dall'anca e scende lungo la coscia posteriormente o lateralmente, senza interessare il polpaccio e il piede, non è causato da una protrusione del disco intervertebrale.
La Lombosciatalgia è un insieme di sintomi che originano dalla radice nervosa di una o più vertebre lombari e si presentano su tutto il decorso del nervo sciatico fino al piede.
Il dolore dev'essere avvertito senza interruzioni sin dal primo giorno perché se il nervo è compresso non funziona bene in nessuna delle regioni corporee che attraversa.
La Vera Lombosciatalgia generalmente è una discopatia causata dall'ernia, cioè una parte del disco intervertebrale si sposta posteriormente e va a premere sulla radice nervosa.
Se il disco preme sugli osteofiti, ovvero delle calcificazioni ossee dovute all'artrosi si parla di ernia dura.
Visione laterale/posterioredella colonna lombare con ernia del disco (rosso) che preme sulla radice nervosa L3-L4 (Giallo).
Se le vertebre sono schiacciate, come spesso riferiscono i pazienti e i medici, vuol dire che il disco si è disidratato, cioè ha perso il liquido contenuto nel nucleo polposo o lo ha espulso.
In certi casi si può avere una sacralizzazione o emisacralizzazione di L5, ovvero una malformazione ossea congenita in cui lo spazio fisiologico tra le due vertebre è sparito e i processi trasversi dell'ultima vertebra lombare sono uniti all'osso sacro.
Il nervo sciatico è formato dall'unione delle radici nervose che fuoriescono dai fori vertebrali delle ultime tre vertebre lombari e le prime tre sacrali.
l nervo porta gli stimoli sensitivi (sensibilità) e quelli contrattili (per la contrazione muscolare), se viene compresso dalla protrusione discale il suo funzionamento è compromesso, quindi si ha: perdita di forza e sensibilità, oltre a dolore e formicolio fino al piede.
La lombo sciatalgia si presenta quasi sempre su un solo arto, sono più unici che rari i casi in cui sia bilaterale.
Preciso che da uno studio pubblicato su PUBMED su 36 soggetti sani, l'80% ha almeno un bulging discale e il 30% circa una protrusione, ma non avvertono sintomi perché la compressione del nervo non è significativa, inoltre oltre il 75% di questi ha almeno un disco intervertebrale rotto.
Qual'è la causa?
Postura scorretta con la schiena inarcata in avanti, le gambe accavallate il bacino ruotato.
La causa dell'ernia del disco intervertebrale è una forte pressione esercitata sul disco intervertebrale che fissura l'anulus fibroso posteriormente e spinge il nucleo polposo verso la radice nervosa.
Quando ci si flette in avanti senza piegare le ginocchia, il peso che si scarica sulle vertebre aumenta fino al 600%, le vertebre si avvicinano anteriormente e si allontanano posteriormente spingendo indietro il disco intervertebrale.
Una delle cause più frequenti di Ernia del disco è il sollevamento di un peso da terra con gli arti inferiori distesi.
Anche la cattiva postura da seduti con la schiena inarcata in avanti e le gambe accavallate può portare alla lunga questo problema.
Un mio paziente sovrappeso ha trascorso un periodo in cui lavorava tantissimo sempre seduto, circa 12/16 ore al giorno, alzandosi ha avvertito un forte dolore fino al piede; l'obesità unita all'iportofia della muscolatura paravertebrale conseguente alla vita sedentaria ha causato l'ernia del disco.
Una causa minore di ernia del disco può essere un trauma come un incidente stradale, anche se è molto più probabile causi un ernia cervicale.
Quali sono i sintomi?
Il paziente con lombo-sciatalgia causata dall'ernia del disco deve avvertire dolore lungo tutto il decorso del nervo, perdita di sensibilità e di forza oltre al formicolio nel piede.
Il dolore dev'essere continuo e costante, può peggiorare con certi movimenti o assumento certe posizioni.
Molti pazienti mi chiedono: come faccio ad avere l'ernia del disco se non ho mal di schiena?
Preciso che capita spesso di imbattersi in pazienti con dolore aspecifico che parte dal gluteo e si irradia verticalmente nell'area postero-laterale della coscia fino al ginocchio, in questo caso non si tratta di lombo sciatalgia, ma di sindrome del muscolo piriforme e degli extrarotatori del ginocchio. In questi soggetti i test del nervo sciatico e femorale sono negativi, cioè da sdraiati in posizione supina si riesce ad alzare la gamba distesa senza dolore alla schiena, ma ci sono alcuni movimenti che non riescono a fare, prima di tutto l'accavallamento "da uomo" delle gambe da seduti o il test di Faber. Da questa condizione, il dolore può spostarsi nella zona anteriore e interna della coscia o verticalmente fino alla gamba, interessando gli antagonisti del piriforme e degli extrarotatori del ginocchio, cioè i rotatori interni.
Un altro tipo di paziente che si presenta spesso in ambulatorio ha dolore aspecifico nel gluteo e nella regione posteriore centrale della coscia, cioè a livello dei flessori dell'anca che con il passare del tempo può spostarsi anche sulla regione degli antagonisti, cioè il quadricipite. Sono pazienti che faticano ad alzare il ginocchio verso il petto e nei casi più gravi cadono durante le normali attività della vita quotidiana per il cedimento della gamba. Il test che si fa in questi casi è dare un calcio in avanti e da quella posizione un calcio all'indietro, generalmente esacerba il dolore, ma il test per la compressione del nervo sciatico è negativo. Dalla posizione sdraiata supina con le gambe sollevate e le ginocchia piegate il paziente non riuscirà a resistere ad una pressione per distendere l'arto inferiore.
Il terzo tipo di paziente, più raro, ha dolore aspecifico esternamente al gluteo e alla coscia, nell'area degli abduttori dell'anca, dopo alcune settimane può estendersi fino al collo del piede o all'interno della coscia nella regione dei muscoli antagonisti: i muscoli adduttori dell'anca (gracile, adduttore lungo e breve). Pur non trattandosi di lombo-sciatalgia, il dolore è molto forte, può essere avvertito durante la notte e soprattutto al mattino appena svegli. Questi soggetti non riescono a dare un calcio laterale con la gamba interessata e nemmeno un calcio laterale lento con l'arto sano perché il carico sull'arto malato all'esterno per compensare, porta forte dolore. Anche in questo caso il test di Lasegue e del nervo femorale sono negativi.
In questi casi le terapia per la riduzione dell'ernia del disco fallirà inevitabilmente perché anche se il paziente ha una protrusione del disco intervertebrale, non è quella che causa i sintomi.
Ho notato che spesso questi dolori aspecifici interessano soggetti che hanno subito interventi chirurgici, anche i fisioterapisti che hanno inventato delle terapie manuali tengono in considerazione le operazioni passate.
In rarissimi casi i pazienti riferiscono sintomi bilaterali, ma qualcuno avverte pesantezza e debolezza ad entrambi gli arti inferiori.
Alcuni pazienti riferiscono che dopo aver fatto tanti esami, visite e test, i medici sospettano che la causa del dolore sia psico-somatica e li inviano dal neurologo o prescrivono antidepressivi, spesso senza beneficio.
La Lombo sciatalgia conosciuta anche come "sciatica" deve dare sintomi in una determinata regione della schiena e degli arti inferiori.
Quello che la differenzia da una delle tre sindromi dolorose descritti sopra è che l'ernia dà sintomi che si irradiano a spirale come un vortice, mentre la sindrome del piriforme e gli altri dolori aspecifici si propagano verticalmente o simmetricamente rispetto al punto iniziale.
Se la protrusione discale è a livello di L5-S1 il dolore attraversa il gluteo, l'area posteriore centrale della coscia e della gamba, la zona esterna del malleolo e del piede fino al quinto dito.
Se la radice interessata è L4-L5 i sintomi si avvertono alla regione laterale al gluteo, della coscia e della gamba fino a metà polpaccio, poi si irradia anteriormente e sul collo del piede fino alla parte centrale del piede sia dorsale che plantare.
Il dolore del nervo è terribile, il peggiore insieme a quello osseo, il paziente avverte come un bruciore.
In caso di lombosciatalgia, i primi giorni i pazienti sono bloccati a letto e riescono a malapena ad alzarsi.
I momenti peggiori sono ruotare a letto, piegarsi per mettersi le calze e le scarpe, alzarsi da seduti o da sdraiati e mantenere una posizione a lungo.
Le attività della vita quotidiana sono dolorosissime e quasi impossibili.
Le rotazioni o l'inclinazione laterale da un lato sono generalmente più forti che dall'altro.
Come si diagnostica la Lombosciatalgia?
Diagnosticare la lombosciatalgia semplicemente guardando la risonanza magnetica della colonna lombare non è sufficiente, ma se è presente una protrusione o ernia del disco che impronta sul sacco durale significa che è possibile una compressione del nervo scatenante i sintomi di una Lombo-sciatalgia
Ci sono dei test che si fanno come il Lasegue che consiste nel sollevare la gamba distesa con il paziente sdraiato supino, oppure il cammino sulle punte o sui talloni.
Nella visita il paziente dovrà riferire quali sintomi sente e in che regioni corporee, l'anamnesi è fondamentale per escludere le patologie non ortopediche: cause di pertinenza oncologica, sistemiche ecc.
Il paziente deve comunicare al medico se ha eseguito dei movimenti non corretti o se ha subito traumi.
Risonanza magnetica della Colonna lombare con evidenziata l'Ernia L5-S1.
Se il dolore non è causato dall'ernia del disco, ma è aspecifico o si presenta in pazienti senza ernia del disco, si eseguono dei test motori perchè alcuni movimenti provocano il dolore o sono eseguiti con eccessiva debolezza.
In questo caso non si parla più di LomboSciatalgia, ma di un alterazione del tessuto connettivo, cioè la deposizione di neocollagene ovvero tessuto di granulazione tipico dei processi di riparazione.
Si formano quindi dei ponti di collagene tra i muscoli che vanno a intrappolare o strozzare un nervo, questo comporta la perdita di forza e dolore che si in certi casi si avverte anche stando fermi.
Qual'é la terapia?
Se il paziente ha un dolore aspecifico non riconducibile alla lombo-sciatalgia, le terapie per l'ernia del disco falliranno perché si cerca di curare una lesione che non c'è o che non è la causa del dolore.
L'ozono terapia e l'intervento chirurgico devono essere eseguiti solo su pazienti che sicuramente presentano sintomi riconducibili all'ernia del disco perché ci sono molti casi di soggetti operati che continuano ad avvertire il dolore precedente, quindi il bravo neurochirurgo visita e analizza bene il paziente, non si limita a guardare solo la risonanza.
Un altro errore che vedo spesso è il paziente che con sciatalgia esegue un programma di rinforzo degli addominali in palestra oppure a casa, è fondamentale evitare questi esercizi finché il dolore non scompare.
Le terapia strumentali come la Tecar e il Laser possono diminuire l'intensità dei sintomi, ma il miglioramento può essere temporaneo e difficilmente si risolve il problema.
Personalmente utilizzo la manipolazione miofasciale di L. Stecco, una metodica che scioglie i ponti di collagene che intrappolano il nervo e causano il dolore, in questo modo si elimina la causa del disturbo.
Consiste in un massaggio intenso sui punti implicati nel disturbo per 5/10 minuti per togliere i ponti di collagene in eccesso.
Visione dall'alto di un disco intervertebrale con ernia del disco.
La fisioterapia agisce con ottimi risultati in caso di protrusione o bulging discale, cioè se le fibre dell'anulus fibroso esterno non sono completamente rotte.
Nel caso in cui l'ernia è espulsa e migrata, cioè una parte del nucleo polposo è uscita dalla sua sede anatomica e si è spostata oltre l'anulus fibroso, se il paziente avverte molto dolore, si può agire con il laser, l'ozono terapia o l'intervento chirurgico.
Oggi, solo un paziente su 400 con ernia del disco viene operato, in tutti gli altri casi la fisioterapia o le altre terapie sono sufficienti.
In caso di lombo-sciatalgia causata da una protrusione discale, la terapia più adatta è il metodo Mckenzie, che mediante posizioni mantenute, esercizi a corpo libero o con la sovra-pressione del paziente e del terapista e le mobilizzazioni spinge il nucleo polposo dentro la sua sede anatomica abbastanza da non aver dolore.
Qualunque terapia dev'essere accompagnata dal miglioramento della postura, eventualmente dal cambio del materasso o della rete del letto e dal controllo della postura seduta.
Il disco intervertebrale non ritorna intatto, ma il paziente cessa di avvertire dolore.
Le terapia strumentali possono aiutare nel togliere l'infiammazione ed eventuali contratture, ma non possono rimettere il disco al suo posto, è necessaria una terapia meccanica.
Una volta guariti, è consigliabile seguire un programma di fitness in palestra con esercizi specifici o yoga.
Sindrome delle faccette articolari
Che cos'è?
Le articolazioni tra i processi posteriori delle vertebre si chiamano zigoapofisarie.
Se le ossa subiscono alterazioni degenerative con l'età a causa dell'artrosi le superfici articolari sono asimmetriche e le ossa non scorrono una sull'altra senza attrito o limitazioni.
Le conseguenze sono l'eccessivo degrado della cartilagine articolare e in alcuni casi la sublussazione dell'articolazione posteriore e una distrazione della capsula dell’articolazione della faccetta L5-S1.
E' possibile riscontrare la presenza di cisti comunicanti con la giuntura.
Questo processo porta all'irritazione delle articolazioni zigoapofisarie.
Quali sono i sintomi?
I sintomi sono dati dal dolore nell'area laterale della colonna vertebrale, nella regione inguinale e glutea oltre all'area posteriore della coscia.
I sintomi aumentano con l'iperestensione, con l'inclinazione e la rotazione controlaterale, oltre alla prolungata stazione eretta.
Si avverte un miglioramento sdraiati a letto e piegandosi in avanti perchè si allontanano le superfici articolazioni posteriori come se si trazionasse una vertebra rispetto all'altra.
Come si arriva alla diagnosi?
La sindrome delle faccette articolari lombari può essere diagnosticata tenendo presente i sintomi, la diagnostica per immagini deve mostrare un artrosi avanzata delle articolazioni zigoapofisarie oltre ad una possibile cisti.
Gli esami che possono mostrare la degenerazione delle articolazioni e la formazione di osteofiti sono la Tac e la Risonanza magnetica.
I test classici di Lasegue e del nervo femorale sono entrambi negativi.
Non ci sono test o altri esami che confermino con certezza questa sindrome, l'unica cosa che può dimostrare è il blocco anestetico della faccetta articolare sospettata.
Qual'è la terapia più adatta?
Il trattamento conservativo consiste nella terapia fisica come il Laser o la Tecar unito al riposizionamento delle faccette articolari tramite il movimento della schiena insieme a delle pressioni vertebrali mirate eseguite da un fisioterapista esperto.
E' indicata anche la chinesiterapia con esercizi in flessione e rinforzo muscolare.
Le infiltrazioni di farmaci anestetici e cortisone a livello delle articolazioni zigoapofisarie è indicato solo in caso di fallimento della terapia conservativa e solo in casi selezionati.
C'è una terapia sperimentale che ha avuto successo per tanti pazienti: la neurotomia percutanea è una nuova tecnica di trattamento che consiste nella denervazione delle fibre nervose sensitive delle faccette articolari mediante radiofrequenza.
TRATTO DA: http://fisioterapiarubiera.blogspot.it/
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