Dolore neuropatico
Il dolore neuropatico è un problema
importante in neurologia in quanto è frequente e spesso invalidante per
il suo carattere fastidioso e cronico. È inoltre un dolore che non
risponde bene ai più comuni analgesici come acido acetilsalicilico,
paracetamolo oppure ai tanto usati farmaci antinfiammatori non
steroidei. È causato da affezioni delle stesse strutture del sistema
nervoso centrale o periferico come ad esempio le neuropatie (neuropatia
diabetica, neuropatia post-erpetica, neuropatie infiammatorie,
neuropatia da abuso di alcool, neuropatia associata all'infezione con
HIV), le ischemie cerebrali, il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla
e gli esiti dei traumi cranici e delle lesioni del midollo spinale. Su
Archives of Neurology (pubblicazione neurologica dell'Associazione
Medica Americana) di questo mese si trova in forma intera e gratuita un
ottimo riassunto degli studi clinici che hanno affrontato il dolore
neuropatico. Sono considerati soprattutto gli studi randomizzati e
controllati in cui l'effetto di un farmaco viene paragonato ad un altro
farmaco oppure ad un placebo senza che pazienti o ricercatori conoscano
quale farmaco viene somministrato (è l'unico modo per escludere gli
effetti della suggestione che nel trattamento del dolore sono
particolarmente rilevanti, ma in genere non duraturi, anche se alla base
dell'effetto di molte delle cosiddette terapie alternative tra
omeopatia, fiori di Bach e così via). Dall'analisi di tutti gli studi
pubblicati finora vengono formulate specifiche conclusioni e
raccomandazioni strutturate in 2 categorie di farmaci:
1) Farmaci di prima scelta sono:
gabapentin, lidocaina sotto forma di cerotto (non ancora disponibile in
Italia), tramadolo, farmaci oppioidi e gli antidepressivi triciclici
come ad es. l'amitriptilina o la meglio tollerata nortriptilina.
Tramadolo e farmaci oppioidi sono da impiegare con particolare cura per
il loro potenziale di dipendenza, gli antidepressivi triciclici possono
avere seri effetti collaterali soprattutto in persone anziane. Quando
non si raggiunge un buon controllo con un singolo farmaco di prima
scelta, è giustificata una combinazione di più farmaci in quanto sono
diversi i meccanismi molecolari sui quali agiscono le diverse categorie
di questi farmaci.
2) Farmaci di seconda scelta (seconda
scelta perché la dimostrazione scientifica del loro effetto è meno
'solida', comunque già eseguita in alcuni studi) sono: farmaci
anticonvulsivi come la carbamazepina e la lamotrigina e i farmaci
antidepressivi SSRI come citalopram, paroxetina, venlafaxina e il
bupropione (un farmaco recentemente anche impiegato contro la dipendenza
dal fumo di sigarette).
L'articolo sottolinea che è
indispensabile un'esatta diagnosi e classificazione del tipo di dolore
prima di iniziare la terapia (una nevralgia del trigemino ad es. avrebbe
la carbamazepina come terapia di prima scelta) e che la terapia deve
tenere conto del rapporto tra rischio (effetti collaterali) dei farmaci e
il potenziale beneficio. Sottolinea inoltre che un approccio efficace
al dolore neuropatico (che può essere accompagnato da altri tipi di
dolore di tipo muscolotendineo o osseo) non si deve basare solo sulla
farmacoterapia, ma utilizzare anche altri strumenti come la fisioterapia
o il sostegno psicologico (terapie poco studiate in maniera sistematica
finora). Richiede inoltre un approccio da parte di varie
specializzazioni terapeutiche, l'articolo infatti è redatto da
neurologi, medici internisti, geriatri, anestesisti e psicologi.
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